דום נשימה בשינה – הנחיות חדשות

דום נשימה בשינה הוא מצב נפוץ, הגורם להפסקות במהלך שנת הלילה. בדום נשימה בשינה (Obstructive sleep apnea) עוברות דרכי הנשימה תמט, הן קורסות, ונמנע מעבר של אוויר לדרכי הנשימה ולריאות.

במרבית המקרים, לאחר הפסקת נשימה של כמה שניות, נוצר לחץ חיובי בבית החזה, דרכי הנשימה נפתחות, והנשימה מתחדשת. התהליך של דום הנשימה בשינה יכול להופיע מספר רב מאוד של פעמים בלילה.

סימנים וסימפטומים

מרבית החולים הסובלים מדום נשימה בשינה אינם מודעים כלל לבעיה. הפסקות הנשימה אינן גורמות להתעוררות מודעת, והחולים לא זוכרים את הפסקות הנשימה. למרות זאת, שנת הלילה של החולים אינה מרעננת ואינה מספקת. החולים מתלוננים על עייפות, חוסר ריכוז, ועצבנות.

דום נשימה בשינה מופיע לעיתים קרובות מאוד עם נחירות קולניות במהלך הלילה, שמופיעות בכל תנוחות השינה.

אבחנה של דום נשימה בשינה

חשד לאבחנה עולה בנוכחות הסימפטומים המחשידים שתוארו, יחד עם דיווח על נחירות קולניות (בדרך כלל מצד בת או בן הזוג). שאלונים מובנים משפרים את יכולת האבחנה, וכללים שאלות אודות עייפות וריכוז בנהיגה, הרדמות תוך כדי צפייה בטלוויזיה, בנסיעה, בפעילות, ועוד (שאלון Epworth).

אבחנה סופית של דום נשימה בשינה יכולה להיעשות רק לאחר בדיקה במעבדת שינה. בבדיקה זו נרדם הנבדק במהלך הלילה תחת אמצעי ניטור הבודקים את נשימותיו, הדופק, ולחץ הדם. ניטור לילי מפורט כזה מאשר את האבחנה.

דום נשימה בשינה – הנחיות חדשות לטיפול

כיצד מטפלים בדום נשימה בשינה? מה ניתן לעשות כדי לעזור לחולים? לאחרונה פורסמו קווים מנחים חדשים של ה–American College of Physicians, המדריכים כיצד יש לטפל בחולים באופן מיטבי.

הקווים המנחים פותחו על בסיס מחקרים רבים שנעשו בתחום, ועל ידי סקירה של הספרות הרפואית הרלוונטית.

באופן כללי, ניתנו בהנחיות החדשות שלוש המלצות עיקריות לטיפול בדום נשימה בשינה:

1. הפחת משקל – דום נשימה בשינה נפוץ בהרבה בקרב גברים עם משקל עודף. משערים שעודף משקל קשור קשר ישיר לפתופיזיולוגיה של דום נשימה בשינה. ייתכן שגדילה של הרקמות הרכות בדרכי האוויר תורמת תרומה ממשית לחסימה המופיעה בשינה. לכן, ההמלצה הראשונית לכל אדם הסובל מעודף משקל ודום נשימה בשינה היא לנסות להפחית ממשקלו כמה שניתן. המלצה זו אומנם קשה לביצוע, אך יכולה לתרום הרבה לבריאותו של החולה, ולפתרון דום הנשימה בשנה.
2. מכיוון שחסימת דרכי הנשימה נובעת מירידת לחץ בדרכי האוויר, הזרמת אוויר ושמירה על לחץ גבוה יותר בדרכי הנשימה מונעת את התמוטטות דרכי האוויר והפסקות הנשימה. המכשיר המשמש לטיפול זה נקרא C-PAP (מבוטא כך : "סי-פאפ"). מכשיר זה מזרים אוויר בלחץ קבוע במהלך השינה לדרכי הנשימה, ומונע הפסקות נשימה. CPAP נמצא יעיל במחקרים רבים בהפחתה משמעותית של הסימפטומים מהם סובלים החולים בדום נשימה בשינה, וירידה באירועי דום הנשימה במהלך הלילה. עם זאת, השימוש במכשיר זה דורש אורך רוח וזמן. המכשיר מחובר לחשמל ואוטם באופן הדוק את האף והפה. מרבית המשתמשים בו מדווחים על אי נוחות רבה , לפחות בשלבים הראשונים. בנוסף, רעש מהמכשיר יכול להפריע גם את שנתם של השותפים לחדר. הקווים המנחים החדשים ממליצים מאוד על שימוש במכשיר זה.
3. המלצה נוספת, נחרצת פחות, היא שימוש באביזרים המקדמים את עצם הלסת (Mandibluar advancement devices). מכשירים אלו נועדו לחולים שאינם מסתדרים עם CPAP, או שסבלו מתופעות לוואי בשימוש במכשיר, ועדיין סובלים מסימפטומים משמעותיים של דום נשימה בשינה. אביזרים אלו נועדו למנוע חסימה של דרכי האוויר על ידי דחיקה קדימה של הלסת ובסיס הלשון.  השימוש בהם נפוץ הרבה פחות מהשימוש ב – CPAP.

מלבד שלושת המלצות עיקריות אלו, נסקרים בקווים המנחים החדשים טיפולים שונים, שטרם הוכחו באופן מספק לדום נשימה בשינה. טיפולים אלו אינם מהווים את טיפולי הבחירה במחלה, אבל נבדקו במחקרים שונים, בדרך כלל בקנה מידה קטן. בין הטיפולים המוזכרים:  תרופות שונות (למשל: mirtazepine), פרוצדורות כירורגיות המבוצעות בחלל האף והגרון, טיפול בהיפנוזה, טיפול פסיכולוגי התנהגותי, ועוד.

הנחיות חדשות לאבחון של דום נשימה בשינה אצל ילדים –

האקדמיה האמריקאית לרפואה של ילדים, הוציאו לאחרונה הנחיות חדשות, הנחיות אשר נועדו ליישר קו ולהגדיר כיצד יש לאבחן הפרעות של דום נשימה במהלך השינה אצל ילדים אשר סובלים ממנה. עלינו לזכור כי דום נשימה, בעיקר דום נשימה חסימתי – מהווה תסמין רפואי שניכר אצל אנשים מבוגרים, באחוזים גבוהים הרבה יותר מאיך שתופעה זו מופיעה אצל ילדים. ולכן, האקדמיה האמריקאית ראתה צורך ממשי להגדיר אילו מצבים אצל ילדים ייחשבו לדום נשימה חסימתי בשינה.

הנחיות האקדמיה האמריקאית לאבחון דום נשימה חסימתי אצל ילדים הן כדלקמן –

על פי האקדמיה האמריקאית, דום נשימה חסימתי אצל ילדים במהלך השינה, מהווה הפרעה רפואית בזמן השינה, אשר מאופיינת קודם כל על ידי היווצרות של חסימה ממושכת או מלאה שכניסה ויציאה של אוויר דרך דרכי הנשימה, במהלך השינה כמובן. בשל החסימות הללו, עלולות להיגרם פגיעות באוורור הגוף בזמן הנשימה, כפי שהגוף צריך להיות מאוורר במהלך לילה תקין.

הסימפטומים המעידים על דום נשימה חסימתי אצל ילדים –

• שינה בלתי רציפה ומקוטעת
• נחירות המופיעות במהלך השינה, אשר מלוות מידי פעם בנשימה לא סדירה
• עייפות כרונית וישנוניות במהלך היום
• הפרעות בהתנהגות לאורך שעות היום

האקדמיה האמריקאית, מצביעה בנוסף של מספר סיבוכים רפואיים שיכולים להופיע בעקבות הופעת דום נשימה חסימתי אצל ילדים צעירים

• לחץ דם גבוה מבחינה ריאתית
• הפרעות התנהגות שנוצרות בעקבות תסכול, עצבים, עייפות כרונית, לחץ ומתח מוגברים
• הפרעות למידה שונות גם כן יכולות להוביל לדום נשימה חסימתי

האקדמיה האמריקאית, מתארת כמו כן את אופן האבחון והטיפול של דום נשימה חסימתי אצל ילדים, זאת בשל העובדה, שמדובר למעשה על הפרעה שונה בילדים מאשר אצל מבוגרים, הפרעה אשר דורשת אבחנה שונה, ויחס טיפולי שונה לגמרי. בעידן שלנו, אין סיבה לסבול מדום נשימה בשינה ומאוד חשוב וכדאי לטפל בבעיה מהשורש שלה. באמצעות שינוי אורח החיים שלנו ובחירת הטיפול הראוי, ניתן בהחלט לטפל בבעיה ובכך לשפר בצורה ניכרת את איכות החיים שלנו.

דום נשימה חסימתי הוא מצב רפואה קשה ביותר, אשר הסובלים ממנו לא מצליחים לישון בצורה אפקטיבית ונוטים לעייפות קשה ביותר במהלך היום. בניגוד לנחירות המשפיעות בדרך כלל באופן קל על אורח החיים.

דום נשימה חסימתי משפיע בצורה קיצונית על החיים, גורם להפרעה בתפקוד הכללי, לירידה בביצועים במקום העבודה ולקושי רב לחיות בצורה תקינה. מסיבה זו, הטיפול בדום נשימה חסימתי קריטי, ובלעדיו המצב יכול להסתבך.

הטיפול הראשוני בדום נשימה חסימתי

במקרים קלים של דום נשימה חסימתי, מומלץ להתחיל עם שינוי אורח חיים הכוללים:

• ירידה במשקל – להשמנה תפקיד חשוב מאוד בחסימת נתיב האוויר, וירידה במשקל בדרך כלל עוזרת להקל על הנחירות. יש לציין שאפילו ירידה קלה במשקל יכולה להביא לשיפור, ולכן רצוי להיכנס לתוכנית דיאטה מסודרת. כמו כן, פעילות גופנית יום יומית חשובה מאוד לירידה במשקל ולהעלאת טונוס השרירים שעוזר למניעת חסימת נתיב האוויר.
• הפסקת עישון – עישון גורם ליצירת גודש בדרכי הנשימה והתעבות הדופן, ועל כן הפסקת עישון יכולה לעזור להקלה על חסימת נתיב האוויר.
• הימנעות מאלכוהול ומתרופות להרפיית שרירים – אלה חומרים הגורמים להרפיית שרירי הגרון ובכך עוזרים לחסימת נתיב האוויר, ולכן חשוב להימנע מהם במקרים של דום נשימה חסימתי.
• שינה על הבטן או על הצד – שינה על הגב גורמת לצניחת הלשון והחיך ולחסימת דרכי האוויר, ולכן מומלץ מאוד להקפיד על שינה על הבטן או על הצד.
• שימוש במי מלח לפני השינה – שימוש בתרסיסי אף של מי מלח (סליין) יכולים לשמור על האף פתוח במהלך השינה ולעזור לתהליך הנשימה.

טיפול באמצעות מכשירים

קיימים היום מספר מכשירים שיכולים לעזור לחולי דום נשימה חסימתי:

• CPAP – מכשיר המיועד לסובלים מדום נשימה חסימתי ברמה בינונית עד קשה. מדובר במכשיר בצורת מסיכה, המספק הנשמה בלחץ ובכך עוזר להכנסת האוויר לריאות כנגד נתיב האוויר החסום. בכך, השימוש ב-CPAP מאפשר נשימה תקינה והכנסת אוויר טובה לריאות. למרות שמדובר באחד המכשירים היעילים ביותר לטיפול בדום נשימה חסימתי, הוא מסורבל מאוד ואנשים רבים זונחים את השימוש בו בגלל קשיים רבים.
• EPAP – אחד הטיפולים החדשים ביותר לטיפול בדום נשימה חסימתי, אשר עוזר לשמירה על נתיב אוויר פתוח ולהקלה על תהליך הנשימה. במדובר במכשיר הממוקם על השקדים ומתפקד כשסתום – הוא מונע מהאוויר לצאת החוצה בקלות ובכך מגדיל את לחץ האוויר בדרכי הנשימה – ובכך, הוא שומר על נתיב האוויר פתוח ומאפשר נשימה סדירה.
• התקנים דנטליים – במקרים שעיקר החסימה היא בחלל הפה, ניתן להשתמש בהתקנים דנטליים המסייעים לשמור על נתיב האוויר פתוח. התקנים אלה עוזרים למיקום נכון של החיך, הלשון ואיברים נוספים ובכך מאפשרים את כניסת האוויר הטובה. שימוש בהתקנים הדנטלים טוב במקרים מסויימים של דום נשימה חסימתי, ולכן אינם מהווים תחליף לשימוש במכשיר CPAP.

טיפול כירורגי

הטיפול הכירורגי משמש את הסובלים מדום נשימה חסימתי במקרה שהטיפולים האחרים נכשלו. טיפול כירורגי שימושי מאוד בעיקר אצל אנשים הסובלים מהפרעות אנטומיות קשות במבנה הפה והלסת, ובמקרים שהחסימה נגרמת בגלל עודף רקמה. קיימים מספר סוגי ניתוחים שהעיקריים ביניהם הם:

• UPPP – ניתוח נחירות בו מסירים רקמה עודפת מהחיך, הענבל וחלל הפה בצורה שמאפשרת את פתיחת נתיב האוויר.
• מיקום מחדש של הלסת – ניתוח שמטרתו להגדיל את חלל הפה ובכך לאפשר כניסת אוויר טובה יותר.
• טרכיאוסטומי – ניתוח המתבצע במצבים קיצוניים ביותר, ובו פותחים נתיב אוויר דרך הצוואר. בניתוחים מסוג זה, מוכנס צינור פלסטיק דרך הצוואר ישירות אל קנה הנשימה ובכך מאפשר נשימה טובה יותר.
• ניתוח להסרת אדנואידים או פוליפים – במצבים של חסימת דרכי האוויר על ידי עודפי רקמה כמו אדנואידים או פוליפים ניתן להסירם בקלות ובכך לאפשר שיפור של כניסת האוויר.